A nossa vida é cheia de riscos! Em tese, não sabemos o que pode ocorrer conosco nos próximos minutos. Por isso, podemos dizer que é inevitável que a realidade do risco levou a humanidade a procurar gerenciá-lo.

Neste contexto, refiro-me aos seguros de uma forma geral, que, segundo o portal tudosobreseguros, pode ser conceituado da seguinte forma:

“O seguro é um contrato entre um indivíduo ou uma empresa (segurado) e uma seguradora. O segurado paga um preço chamado “prêmio” e a companhia, em troca, compromete-se pagar a eventual perda financeira correspondente, durante o período da apólice.”

“A história do seguro remonta a séculos antes de Cristo, quando as caravanas atravessavam os desertos do Oriente para comercializar camelos. Como alguns animais sempre morriam no caminho, os cameleiros firmaram um acordo no qual pagariam para substituir o camelo de quem o perdesse. No ramo da navegação, também foi adotado o princípio de seguro entre os fenícios, cujos barcos navegavam através dos mares Egeu e Mediterrâneo. Existia, entre os navegadores, um acordo que garantia a quem perdesse um navio a construção de outro, pago pelos demais participantes da mesma viagem.”

Contudo, no Brasil, essa cultura ainda é, digamos, incipiente, se comparada com a de outros países, senão vejamos através de números:



Conforme gráfico acima, o Brasil possui 3,90% de prêmios de seguros em relação ao seu PIB, proporção esta considerada inferior quando comparada com outras localidades, tais como: Taiwan, com 18,90%; África do Sul, com 14,10%; e os EUA, com 7,30%.

E quando se fala de seguros podemos adentrar mais especificamente no mercado de saúde suplementar, pois o mesmo, apesar de não ser regulamentado pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), e sim pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não deixa de fazer parte do ramo securitário, já que, apesar de algumas especificidades, possui a mesma mecânica operacional.

E quando se fala deste mercado, não podemos deixar de mencionar o principal modelo de custeio atualmente praticado no Brasil: o mutualismo.

Para entender melhor o que isso significa, irei transcrever abaixo seis características deste modelo que a Revista Visão Saúde, em sua edição do segundo trimestre de 2018, trouxe, a saber: 

  1. FUNDO COLETIVO, BENEFÍCIO INDIVIDUAL: Mutualismo é um sistema que se baseia na contribuição coletiva para a oferta de um benefício individual. Nesse modelo, as despesas são divididas entre os membros de um determinado grupo. Quando um dos membros tem necessidade, o fundo constituído coletivamente o socorre. Historicamente, o mutualismo teria surgido ainda na Antiguidade, quando comerciantes da Mesopotâmia repartiam os prejuízos associados ao transporte de mercadorias. O sistema foi, ainda, a base do nascimento e da consolidação da indústria de seguros na Europa, entre os séculos 14 e 17.
  2. BASE DOS PLANOS DE SAÚDE: O mutualismo é o princípio utilizado pelas operadoras de plano de saúde no Brasil. As empresas de saúde suplementar funcionam como administradoras de fundos constituídos a partir de mensalidades pagas por seus clientes, que podem ser indivíduos ou empresas. Esse fundo é usado para custear as despesas assistenciais de um beneficiário que necessita de um atendimento médico ou odontológico, seja uma consulta, cirurgia, exame, seja uma terapia. Assim, a maior utilização dos serviços de saúde por um determinado usuário é financiada pela menor utilização de outros, diluindo o risco assumido pela operadora e permitindo que ela cobre um valor acessível para todos. Considerando esse cenário, o desafio das operadoras é definir um preço de contribuição acessível para garantir a mnutenção e captação de novos beneficiários e suficiente para suportar as despesas assistenciais do presente e formar reservas para futuros gastos. E também buscar o crescimento de sua carteira de clientes, pois quanto maior o número de beneficiários, maior é a estabilidade do valor dos sinistros esperados e menor o valor da componente de risco na formação do preço.
  3. JOVENS AJUDAM QUEM MAIS PRECISA: O princípio do mutualismo aplicado aos planos de saúde também faz com que beneficiários mais jovens, que têm em média menos problemas de saúde, ajudem a custear as despesas maiores com a assistência aos idosos, tornando as mensalidades desse público mais acessíveis. Isto é, caso o preço praticado pelas operadoras levasse em conta apenas a probabilidade de uso dos clientes mais idosos, as mensalidades seriam mais caras do que de fato são. Em 2017, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou a legitimidade desse modelo. Segundo a decisão do tribunal, “para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, que força os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados.”
  4. PONTO DE EQUILÍBRIO: A solidariedade intergeracional, no entanto, precisa estar associada a um outro princípio para que seja atingido o equilíbrio do mutualismo nos planos de saúde: o reajuste por faixas etárias. Por meio dessa metodologia, as empresas são capazes de agrupar seus beneficiários de acordo com seus perfis de risco, amenizando as diferenças entre os mais idosos e os mais jovens. No entanto, como a legislação brasileira determina que a partir dos 59 anos não existam mais reajustes por mudança de faixa etária, o aumento dos riscos a que um beneficiário está sujeito à medida que envelhece, como a maior incidência de doenças crônicas, está diluído nas faixas etárias anteriores.
  5. ACESSO E GERAÇÃO DE EMPREGOS: Sem o mutualismo, o mercado privado de saúde teria muita dificuldade em se desenvolver do modo que fez nas últimas décadas. A renda média per capita da população brasileira, que foi de R$ 1.242 em 2017, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), não permite que a grande maioria das pessoas tenha acesso aos serviços privados de saúde de forma direta, isto é, pagando o valor integral de cada consulta ou procedimento que necessita. Consequentemente, sem o mutualismo, a demanda por médicos, dentistas, enfermeiros e outros profissionais da área seria muito menor, o que resultaria na baixa geração de empregos (ver dados de emprego no setor da saúde na seção Raio x desta revista).
  6. JUDICIALIZAÇÃO AMEAÇA O MUTUALISMO: Em frequência cada vez maior no Brasil, um beneficiário de plano de saúde ingressa na justiça para solicitar que sua operadora pague por um procedimento ou tratamento não previsto em seu contrato de adesão ou no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É o que se chama de judicialização na saúde. Ao serem obrigadas a cobrir eventos não previstos em contrato, as operadoras são forçadas a incluir essas despesas adicionais no seu cálculo atuarial. Isso leva a um aumento das mensalidades ao longo do tempo, penalizando todos os beneficiários de uma carteira, que passam a custear para outros aquilo a que eles mesmos não têm acesso. Por sua vez, essa elevação nos preços dificulta a contratação de planos de saúde por mais pessoas. Resumindo: quando a justiça dá ganho de causa ao beneficiário nesse tipo de ação, toda a sociedade é penalizada.

Se focarmos nos itens 3 e 4 acima, podemos perceber que essa ajuda mútua entre indivíduos está severamente ameaçada pelo envelhecimento da população, pois teremos menos jovens para custear os tratamentos dos mais velhos.

A Atenção primária à saúde (APS) e as políticas de prevenção, dentre outras medidas, ajudam a gerenciar os custos, sem dúvidas, mas no longo prazo? E quando se fala em transição demográfica e epidemiológica? Eis a questão!

O envelhecimento populacional é uma das principais preocupações das operadoras, pois existe uma tendência natural das carteiras de beneficiários de planos de saúde concentrarem mais idosos e, com isso, elevar os custos e, consequentemente, aumentar a sinistralidade, gerando um colapso neste setor, podendo ainda resultar em tabelas de preços cada vez menos atrativas para os mais jovens.

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) prevê para 2030 uma pirâmide etária brasileira já quase em formato de barril:

Fonte: IBGE

Fonte: IBGE

Este fato desencadeia vários questionamentos, pois os mais jovens desejam pagar valores bem mais baratos, devido sua baixa utilização.

Neste contexto, o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), realizou uma pesquisa, cuja temática era: mais saudável, mais barato?

“Você acredita que o plano de saúde deveria cobrar mais barato de quem tem hábitos de vida saudáveis? No total, 837 pessoas responderam nossa última enquete nas redes sociais e a resposta da maioria (62,8%) foi “Sim”. 

O resultado foi similar ao encontrado na pesquisa IESS/Ibope, que revelou que 74% dos brasileiros acreditam que quem tem hábitos saudáveis deveria pagar mensalidades de plano de saúde mais baratas. 

Claro, nossa enquete é apenas uma ferramenta de interação, que não tem o mesmo peso de uma pesquisa com metodologia bem desenhada como a pesquisa IESS/Ibope. Dos 837 votos únicos (consideramos apenas um voto por usuário, independentemente de quantas vezes você votou) 526 votaram “Sim” e 311 (37,2%), “Não”.”

Fonte: IESS

Em outras palavras, isso quer dizer que está sendo inserida na discussão uma variável qualitativa chamada “comportamento humano” e que poderá fazer toda a diferença no futuro, principalmente se considerarmos que hoje já existem diversas tecnologias Wearables, ou seja, itens vestíveis, que consistem em dispositivos que podem ser utilizados pelos usuários como peças do vestuário a fim de usufruir da tecnologia a partir de uma perspectiva mais natural para os usuários.

Isso faz parte do processo de evolução da computação na vida das pessoas, ou sejam, a internet das coisas (IoT), que se caracteriza por manter a constante conectividade entre diferentes tipos de objetos comuns no cotidiano dos indivíduos, tais como: óculos, relógios, sapatos, pulseiras, camisas e etc. São diversos os exemplos de como a tecnologia móvel pode ser inserida em diferentes acessórios, seja como uma fonte de informação, comunicação ou entretenimento para os seus utilizadores.

Segundo levantamento do International Data Corporation (IDC), até 2020 o mercado mundial de solução para a Internet das Coisas deve movimentar US$ 7,1 trilhões e na área de saúde, especialmente, são muitas as tendências tecnológicas desta natureza voltadas ao setor e que tendem a provocar um impacto significativo na saúde e no bem-estar dos pacientes. Com a evolução tecnológica, o número de gadgets capazes de capturar e ajudar a monitorar sinais de saúde, doenças e características de cada um, individualmente.

O setor de saúde pode ser muito aprimorado com o uso cada vez maior de objetos conectados à grande rede, facilitando ou criando ações de todo tipo, especialmente no que diz respeito a tecnologias voltadas para o cuidado com o paciente. Em pouco tempo será possível acessar dados de saúde e todo o histórico de pacientes a qualquer hora, em qualquer lugar, com base em informações vindas de dispositivos conectados. Ou seja, todas as informações de cada paciente estará mantido em um mesmo lugar. Assim, espera-se que as idas aos consultórios sejam reduzidas.



Abrindo “parênteses” e indo para os seguros de automóveis, a precificação individualizada a depender exclusivamente do quão bem dirige o condutor pode estar muito próximo. A ideia é criar painéis onde o equipamento verifica, em tempo real, a velocidade, o comportamento atrás do volante (freadas bruscas, modo de direção etc.), os lugares por onde dirige, entre outros dados, inclusive, os cuidados com o próprio carro, como: a última troca de óleo, a verificação de freios e outras informações sobre o uso do veículo. Essas informações produzirão um big data sobre o condutor e o veículo, que será submetido a uma análise do software e, por fim, criará um perfil fiel sobre cada condutor. “Essa individualização seria o fim da categorização ou de grupos de pessoas. Além disso, você cria um ranking com os melhores condutores, o que permite individualizar também a precificação do produto”, explica Eduardo Henrique Terzariol, gerente de software da Logicalis.

Então, diante de tudo o que foi destacado aqui como desafios do modelo grupal para saúde, estaria o mutualismo da saúde suplementar com os dias contados? Além disso, caso a precificação na saúde suplementar venha a ser individualizada no futuro, será um bom medidor de prevenção e rotinas saudáveis, ou será um mecanismo de exclusão das pessoas que utilizam mais os planos?

Pois é, seguem os desafios e as dúvidas.



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Author: José Nazareno

Nazareno é atuário, perito, palestrante, escritor e mestre em Economia. Atua no segmento de Saúde Suplementar. É membro do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA), do Comitê Nacional dos Atuários do Sistema Unimed e do Comitê Permanente de Solvência da ANS.